19 декабря 2017 года

1. Обоснование актуальности оказания психологической и психиатрической помощи свидетелям и жертвам преступлений.

Лица, ставшие жертвами или свидетелями преступлений, представляют собой группу риска для развития не только острых и хронических стрессовых расстройств, но и целого ряда отдельных психологических феноменов, сказывающихся неблагоприятно на качестве жизни пострадавшего.

Необходимость изучения и регистрации различных аспектов влияния травмирующих факторов на психическое здоровье определяется задачей защиты взрослого и детского населения во всем мире от любых форм жестокости, насилия и эксплуатации. В соответствии со ст. 42 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, в случае если преступлением им был причинен физический, имущественный, моральный вред, то такие лица получают правовой статус потерпевших от преступления и свои особенные права в уголовном процессе. Федеральный закон № 119-ФЗ от 20.08.2004 г. «О Государственной защите потерпевших, свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства» предусматривает меры безопасности и компенсацию, причиненного вреда здоровью, однако не содержит норм, регулирующих оказание реабилитационной помощи пострадавшим. Провозглашенная Международная Конвенция ООН о правах ребенка (1989 г.), а также положения Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы предусматривают меры, направленные на предотвращение насилия в отношении несовершеннолетних и реабилитацию детей – жертв насилия. Предполагается, что выполнение Руководящих принципов ООН, касающихся правосудия в вопросах, связанных с участием детей – жертв и свидетелей преступлений (2005 г.), может быть обеспечено, в частности, путем создания сети организаций, осуществляющих психологическую и социальную реабилитацию детей – жертв насилия, а также оказывающих помощь следственным органам при расследовании преступных посягательств в отношении детей.

При оказании медицинской и психологической помощи пострадавшим от преступлений, следует учитывать и проводить не только реабилитацию, но и профилактику травмирования потерпевшего в ходе предварительного следствия и судебного разбирательства. Потерпевшие, как правило, получают психическую травму непосредственно от совершенного против них преступления. Однако часто психическая травма усиливается в ходе допросов, очных ставок, опознаний, экспертных исследований и др., проводимых в процессе предварительного следствия и судебного разбирательства без учета возрастных особенностей и психического состояния потерпевшего. В отношении несовершеннолетних потерпевших законодательно определяемое обязательное включение в число участников допроса психологов, обладающих соответствующими компетенциями, поможет снизить вероятность дополнительного психического травмирования ребенка.

Таким образом, при оказании медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений важнейшим является учет медицинской составляющей психической травмы, и реабилитационная помощь должна оказываться в учреждениях здравоохранения.

2. Международный опыт.

В большинстве зарубежных стран существуют специальные программы реабилитации жертв преступлений. Так, в США реабилитационная помощь детям оказывается в специальных социальных центрах, где с потерпевшими разных возрастов работают психологи и социальные работники, причем в этих же центрах по определенным стандартам проводятся допросы пострадавших от преступлений. Помимо индивидуальной работы с потерпевшими, направленной на снижение тревоги, страхов, депрессивных состояний, повышенной возбудимости, нарушений сна и аппетита используются групповые формы коррекции.

В странах Северной Америки и Европы при коррекции психической травмы применяются методы глубинной психотерапии, когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные методики, а в последние годы – метод соматической терапии психической травмы. Как правило, эта работа выполняется психологами, а в случаях выраженных клинических нарушений – психиатрами.

В последние годы широко используется фармакологическая коррекция потерпевших со стрессовыми расстройствами, как в острый период психической травмы, так и на отдаленных этапах. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основанных на данных доказательной медицины (ВОЗ, 2013), и психологическая интервенция, психотерапия и психофармакотерапия должны проводиться в как можно более ранние сроки после психической травмы. ВОЗ предлагается три уровня превенции насилия, которые различаются временным аспектом. Первичный уровень мероприятий направлен собственно на предупреждение насилия. Вторичный – на осуществление неотложных мер при уже свершившемся факте насилия. Третичный уровень – оказание различных форм медико-социальной, психологической помощи, направленной на длительную перспективу для ликвидации или снижения последствий насилия, включая реабилитационные мероприятия. На всех трех уровнях помощь пострадавшим ориентирована непосредственно на работу с жертвой, вместе с тем вторичные и третичные меры могут быть направлены и на лиц, являющихся источниками насилия, с целью предупреждения повторных случаев.

3. Характеристика сложившейся ситуации в Российской Федерации и опыт работы в данном направлении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России (далее – Центр).

 В России в последние годы традиционно существуют две основные формы оказания помощи потерпевшим от преступлений – общественно-социальная и медицинская (Шигашов Д.Ю., 2010).

Общественно-социальная форма представлена некоммерческими негосударственными организациями, использующими внебюджетные формы финансирования. Как правило, они выполняют отдельные виды реабилитационной работы (психологические и социально-юридические консультации). Важной стороной их деятельности является общественно-правовая и просветительская работа, направленная на улучшение в сфере защиты прав пострадавших от насилия. Вместе с тем такие организации выполняют негосударственный социальный заказ и зачастую опираются на узкие социальные концепции. Основной недостаток реабилитационной работы НКО с потерпевшими от преступлений – отсутствие в ней медицинской составляющей, а также контроля квалификации и компетенции соответствующих специалистов.

В последнее время возрастает активность в области реабилитации потерпевших со стороны учреждений системы социальной защиты. В то же время для них характерны те же проблемы, что и для НКО, в частности, отсутствие медицинской помощи.

В государственных медицинских организациях (примером может служить Санкт-Петербургское государственное учреждение – Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина) оказываются комплексные медицинские услуги, в том числе помощь в кризисных состояниях. В рамках детского психиатрического центра оптимальна работа кризисного отделения, связанного с другими отделениями и разными категориями специалистов, что позволяет охватить широкий спектр психических нарушений пострадавших. Преимуществом таких организаций является тесная связь с правоохранительными органами и органами социальной защиты. Важный аспект их деятельности – это профилактическая работа.

В целом, неорганизованность потоков поступления больных в государственные и негосударственные учреждения, оказывающие медико-социальную помощь, делает невозможным статистический учет пострадавших и отчетность по проблемам насилия. Кроме того, разрозненность виктимологических пациентов с различными формами патологии, нуждающихся в оказании как специализированной психиатрической, психотерапевтической, соматической помощи, так и в проведении социально-реабилитационных мероприятий, юридической защите и решении экспертных вопросов не позволяет качественно оценивать масштабы и структуру последствий насилия и проводить своевременные и полномасштабные меры профилактики.

В Центре проводится работа по указанной тематике по нескольким основным направлениям.

1. Разработка организационно-методических основ оказания медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений на основе изучения острых и хронических психических расстройств у потерпевших от криминальных действий и пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Так, за 13 лет существования Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях сотрудники Центра осуществили более 30 выездов на различные ЧС для оказания помощи пострадавшим. В результате этой работы был накоплен и проанализирован огромный клинический материал. Сотрудниками Отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних проводилась многолетняя работа с подростками с проблемами в поведении, перенесшими психическую травму, что позволило разработать комплекс психологической диагностики и коррекции такой травмы (Дозорцева Е.Г., 2006). Группой специалистов Центра в соответствии с решением Совета Безопасности РФ разработаны программы оказания медицинской и психологической помощи лицам, пострадавшим от преступлений (2009 г.). Следует особо выделить разработку подходов к комплексной реабилитации и сопровождению детей, подростков и их семей, пострадавших от криминальных действий, в том числе от террористических актов.
2. Разработка и совершенствование методологических и методических подходов к проведению комплексной судебной психолого-психиатрической, сексолого-психолого-психиатрической экспертной оценке психического состояния потерпевших от преступлений, в том числе детей и подростков, пострадавших от сексуального насилия, а также моделей комплексного (медицинского, социального, психологического) их сопровождения. На основе изучения и обобщения материала о клинических и клинико-психологических последствиях сексуального насилия и злоупотребления у детей и подростков, выявленных при проведении комплексных судебных психолого-психиатрических и психолого-сексолого-психиатрических экспертиз потерпевших и свидетелей, уточняются экспертные принципы, категории и критерии оценки. Основные результаты работы изложены в руководствах, методических рекомендациях и программах оказания медицинской и психологической помощи, пострадавшим от преступлений.
3. Разработка и проведение в регионах страны программ профессионального обучения специалистов в рамках курсов повышения квалификации и тематических усовершенствований.

В соответствии с приказом Минздрава России от 24 октября 2002 г. N 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях», в Центре разработана и с 2003 г. реализуется 72-х часовая программа обучения «Психологическая и психиатрическая помощь пострадавшим в ЧС» (далее – Программа) для тематического циклов усовершенствования  специалистов. За последние 10 лет проведено 15 выездных циклов усовершенствования с участием врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Программа состоит из 10 разделов и включает лекции по организации оказания помощи при ЧС федерального, регионального и местного уровня, в том числе в очаге ЧС, клиническим проявлениям и лечению острых и посттравматических стрессовых расстройств у детей и взрослых.

Кроме того, в рамках проведения подготовки к XXII Олимпийским зимним играм в г. Сочи, сотрудники Центра принимали участие в учениях по ликвидации предполагаемых угроз, а также провели обучающие семинары и лекции для врачей-психиатров, психотерапевтов, врачей общего профиля и психологов Краснодарского края по оказанию помощи пострадавшим от различных чрезвычайных ситуаций. Одновременно с этим, осуществлялся мониторинг подготовки психиатрических учреждений к возможным чрезвычайным ситуациям.

Проблемы комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз несовершеннолетних потерпевших от криминальных действий и свидетелей рассматриваются в специальном обучающем цикле по детской и подростковой психиатрии (72 часа).

4. Основные пути совершенствования организации оказания психологической и психиатрической помощи свидетелям и жертвам преступления.

 Предпосылкой совершенствования организации оказания психологической и психиатрической помощи свидетелям и жертвам преступления является систематизация и анализ отечественного и зарубежного опыта организации диагностики, профилактических мероприятий и лечения психических расстройств, обусловленных различными формами насилия и злоупотребления, а также воздействием психотравмирующих факторов криминальных событий не только на потерпевших, но и на свидетелей преступления. Синтез этого опыта и собственных разработок Центра может стать основой проекта оптимальной модели оказания медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений. Такая помощь должна строиться с учетом возраста потерпевших и свидетелей, их индивидуально-психологических особенностей, характера и тяжести полученной психической травмы, этапа судебно-следственных действий. Она предполагает взаимодействие и комплексный подход к проблеме не только психиатров и психологов, но и социальных служб, правоохранительных органов. Построение такой модели позволит в дальнейшем создать сеть медико-психологических реабилитационных центров, предназначенных для работы с кризисными состояниями, в том числе у лиц, пострадавших от преступлений. Необходимым условием их эффективного функционирования будет служить подготовка квалифицированных кадров психиатров, в том числе детских и подростковых, психотерапевтов, психологов, социальных работников, юристов.

5. Предложения в проект решения Правительственной комиссии по профилактике правонарушений МЗ РФ.

1. Разработать модель организации медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений (потерпевшим и свидетелям) на основе анализа отечественного и зарубежного опыта организации системы диагностики, профилактических мероприятий и лечения психических расстройств у пострадавших от различных форм насилия и злоупотребления.
2. Разработать и внедрить методы психолого-психиатрического сопровождения несовершеннолетних потерпевших и свидетелей на разных этапах проведения судебно-следственных действий.
3. Создать модель медико-психологического реабилитационного (кризисного) центра (отделения) в системе здравоохранения на региональном уровне.
4. Создать Федеральный центр по оказанию медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений на базе Центра*.
5. Разработать систему мониторинга и оценки эффективности оказания медико-психологической помощи пострадавшим от преступлений в реабилитационных (кризисных) центрах.

* В настоящее время подготовлено «Соглашение о сотрудничестве Следственного комитета Российской Федерации и ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России» в целях повышения эффективности защиты прав потерпевших от преступных посягательств. В настоящее время сотрудниками Центра были проведены образовательные лекции для следователей.