Аналитическая справка

о состоянии наркологической ситуации в Российской Федерации

и связанные с этим предложения в текст национального проекта

по ЗОЖ по разделу «Профилактика употребления алкоголя»

(подготовлена в ответ на письмо заместителя руководителя Исполкома по проектной работе Общероссийского народного фронта Я.Н. Лоншаковой и согласована с директором департамента Минздрава России О.И. Гусевой)

18 июня 2018 г.

 

1. В последние годы в Российской Федерации (далее – РФ) последовательно реализовывались алкогольная политика, ориентированная на снижение уровня потребления населением алкоголя:

• Пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ).
• Развитие условий и инфраструктуры для альтернативных интересов и досуга.
• Законодательные меры по ограничению продажи алкоголя (по времени, месту и возрасту):
• национальный запрет на продажу любого алкоголя с 11 часов вечера до 8 часов утра (2010 г.);
• право региональных правительств устанавливать дополнительные ограничения по времени розничной продажи алкоголя (2006 г.);
• запрет на розничную продажу этилового спирта в районах Крайнего Севера и приравненных к ним территориях;
• расширения перечня мест, рядом с которыми запрещена торговля алкоголем;
• запрет на продажу любого алкоголя в киосках;
• приостановление розничной торговли спиртосодержащей непищевой продукцией, спиртосодержащими пищевыми добавками и ароматизаторами.
• Меры по контролю над производством и продажей алкоголя:
• усиление контроля за производством, продажей и транспортировкой алкогольных напитков и спиртосодержащих жидкостей (ФЗ №171);
• запуск централизованной автоматизированной системы (ЕГАИС) по учету производства, дистрибуциии продажи этилового спирта, алкогольных напитков и спиртосодержащих жидкостей (2006 г.);
• использование денатурирующих веществ для предотвращения употребления суррогатов алкоголя (2006 г.).
• Акцизная алкогольная политика на повышение следующих категорий:
• акцизные налоги резко повышены на 22 %;
• повышена минимальная цена на водку (2010 г.);
• спиртосодержащие жидкости облагаются акцизным налогом, как и другой алкоголь (кроме парфюмерии, медицинских препаратов и антисептиков).
• Запрет на рекламу алкоголя в средствах массовой информации (далее – СМИ).
• Ужесточение законодательства в отношении лиц, совершивших уголовные и административные правонарушения в состоянии алкогольного опьянения, в том числе в отношении «пьяных» водителей.

2. Модернизация наркологической службы. Одновременно во исполнение Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» был реализован комплекс мер по модернизации наркологической службы РФ, по результатам которых в стране организована система комплексной трехуровневой профилактики психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ (далее – наркологические расстройства).

Первый уровень – первичная профилактика, ориентированная на снижение популяционного риска немедицинского потребления алкоголя и иных психоактивных веществ (далее – ПАВ) в масштабах всего населения. Объектом данной формы профилактики является население в целом.

Второй уровень – вторичная профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с риском развития наркологических расстройств и оказание им адресной психологической и медицинской помощи. Объектом данной формы профилактической работы являются лица с индивидуальным риском развития наркологических расстройств (все уровни риска от низкого до высокого). В рамках реализации данного уровня профилактики реализованы следующие меры:

• при многопрофильных медицинских организациях организованы центры здоровья и отделения медицинской профилактики;
• при наркологических диспансерах организованы отделения медицинской профилактики;
• в первичном звене здравоохранения открыты наркологические кабинеты;
• сформирована система профилактических медицинских осмотров (в том числе учащихся образовательных учреждений), наркологических освидетельствований и судебных экспертиз, ориентированных на раннее выявление потребителей ПАВ.

Третий уровень – третичная профилактика, ориентированная на лиц с наркологическими расстройствами, целью которой является лечение, медицинская и социальная реабилитация лиц с наркологическими расстройствами, и профилактика у них срывов и рецидивов болезни. В рамках данной формы профилактики оказываются все виды медицинской помощи (первичная, специализированная). Для обеспечения данного уровня комплексной системы профилактики организованы:

• центры/отделения медицинской реабилитации;
• мотивационные кабинеты, ориентированные на формирование у лиц с наркологическими расстройствами приверженности к лечению и медицинской и социальной реабилитации – при наркологических диспансерах и больницах;
• система законодательного понуждения к медицинским профилактическим мероприятиям и лечению (альтернативное и обязательное лечение) лиц с наркологическими расстройствами, совершивших уголовные и административные правонарушения.

3. По результатам данной работы в последние 10 лет в РФ наблюдается принципиальное улучшение наркологической ситуации, связанной с употреблением алкоголя:

• преодолена «мода» на употребление алкоголя и иных ПАВ и формируется «мода» на здоровье и социальную успешность;
• сформировалась тенденция по снижению потребления алкоголя на душу населения с 16,2 литров в 2008 году до 10,3 литров в 2016 году (рис. 1);
• снижаются объемы продаваемого алкоголя (рис. 1);
• по данным опроса «Левада-центра» от 2017 года, треть россиян никогда не употребляет алкоголь, треть – употребляет алкоголь не чаще раза в месяц, 6 % употребляют алкоголь систематически (несколько раз в неделю);
• последовательно снижаются все показатели зарегистрированной наркологической заболеваемости вследствие употребления алкоголя (рис. 2);
• последовательно снижаются показатели смерти от случайных отравлений алкоголем (рис. 3);
• снижено число школьников в возрасте 15-17 лет с опытом употребления алкоголя (мальчики – в 2 раза, девочки – в 1,9 раза) и часто употребляющих алкоголь (мальчики и девочки – в 3 раза) (рис. 4)[1].

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

 

         Несмотря на все отмеченные позитивные тенденции, уровень потребления алкоголя в РФ остается достаточно высоким[2]. В докладе Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) за 2014 год Россия поставлена на четвертое место по уровню употребления алкоголя в мире. По данным ВОЗ, больше, чем в России (15,1 л) на тот момент потребляли алкоголь только в Литве (15,4 л), Молдавии (16,8 л) и Беларуси (17,5 л)[3].

 

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

для текста национального проекта по ЗОЖ по разделу «Профилактика употребления алкоголя»

 

• Организовать проведение комплексного исследования современной алкогольной ситуации в стране, в том числе с учетом региональных особенностей.

Это связано с тем, что последнее широкомасштабное и междисциплинарное исследование по данному вопросу было проведено в 2009 году[4]. С тех пор алкогольная ситуация принципиально изменилась, и для принятия соразмерных профилактических мер необходимы современные данные.

         По наркоситуации ежегодно готовится междисциплинарный доклад Президенту Российской Федерации.

 

• Развитие мер по ограничению доступности алкоголя населению.
  • Внести «психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя и иных психоактивных веществ» в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих[5].

Это позволит повысить уровень обсуждения и объемы финансирования соответствующих профилактических программ и будет соответствовать масштабности социальных последствий потребления алкоголя и иных ПАВ, поскольку злоупотребление алкоголем и иными ПАВ: а) является фактором риска развития всех неинфекционных заболеваний (далее – НИЗ); б) значимо влияет на сокращение ожидаемой продолжительности жизни; в) повышает криминальную активность (алкоголь и наркотики); г) значимо влияет на снижение трудового потенциала страны, д) негативно влияет на семейное благополучие и связано с детской беспризорностью и безнадзорностью.

• Сохранить и не допустить отмены всех законодательных мер по ограничению доступности алкоголя и иных ПАВ населению страны.

Многолетний национальный и зарубежный опыт доказал эффективность этих мер, поэтому они включены в систему профилактики потребления ПАВ во всех развитых странах мира.

• В развитие мер ограничительного характера законодательно ограничить продажу алкогольных напитков только в специализированных магазинах или специальными передвижными лавками (в сельской местности).

Данная мера широко применяется в странах Евросоюза и Северной Америки и доказала свою эффективность.

• Оптимизировать законодательные меры по обеспечению мер ограничительного характера: соразмерное увеличение штрафных санкций за нарушение соответствующих законов (до 50-100 МРОТ).
• Ужесточить меры за нелегальное производство, в том числе легальными производителями, и продажу нелегального алкоголя: а) за производство нелегального алкоголя легальным производителем – безвозвратное лишение лицензии; б) за нелегальное производство алкоголя – уголовная ответственность до 2-х лет лишения свободы; в) за продажу нелегального алкоголя и сигарет – штраф до 100 МРОТ непосредственного исполнителя (продавца) и безвозвратное лишение лицензии собственника торговой точки; при повторном нарушении – уголовная ответственность.

Необходимость данной жесткой меры обусловлена огромным числом отравлений нелегальным алкоголем, купленным у легального продавца (магазин, Интернет).

         В настоящее время часто меры ограничительного характера не соблюдаются вследствие несоразмерности  экономической выгоды от их нарушения и предусмотренных законом ответных штрафных санкций. Это, с одной стороны, дискредитирует российские законы в глазах населения страны, а с другой стороны, существенно снижает эффективность данных ограничительных мер. В то же время национальный и зарубежный опыт показывает высокую эффективность данных мер по их влиянию на уровень потребления алкоголя населением.

• Рассмотреть вопрос о целесообразности введения государственной монополии на производство алкоголя.

Отмена монополии государства на производство алкогольной продукции (1998 г.) наносит государству огромный экономический ущерб. С одной стороны, государство лишено доходов от производства алкоголя, а с другой стороны – именно государство несет экономическое и финансовое бремя и потери от негативных последствий злоупотребления алкоголем населением страны (затраты на медицинскую помощь, на содержание правоохранительных и социальных служб, дефицит призывников срочной военной службы, дефицит трудового потенциала страны, влияние на ожидаемую продолжительность жизни, снижение рождаемости, высокий процент разводов, абортов и т.д.). Кроме того, введение данной меры постепенно нивелирует алкогольное лобби, которое оказывает существенное противодействие введению всех антиалкогольных и антитабачных мер и последовательно проводит информационную кампанию по их неэффективности и соответственно – отмене.

Алкогольное и табачное лобби периодически под разными благовидными предлогами, в том числе с целью «увеличения количества рабочих мест» и «поддержки малого и среднего бизнеса», выдвигает инициативы по отмене законодательных мер по ограничению доступности алкоголя и табака населению страны: а) представители Минкультуры предлагают отменить запрет на курение в парках и парковых зонах музеев, чтобы увеличить их доходы; б) представители Роспечати совсем недавно предлагали с целью «поддержания малого бизнеса» разрешить торговать сигаретами в киосках печати; в) Институт экономической политики имени Е.Т. Гайдара «для расширения рабочих мест» предлагает увеличить производство и продажу алкоголя.

• Увеличить акцизы на табачные изделия до 70 % от цены как в странах Евросоюза.
• Ввести акцизы на ВСЕ (!!!) спиртосодержащие товары, включая парфюмерию и аптечные товары.
• Во всех законодательных нормах, регулирующих потребление табака, указать, что под эти нормы подпадает употребление табака во всех формах, в том числе в форме электронных сигарет и насвая.

 

• Расширение мер по формированию культуры и навыков ЗОЖ и безопасного поведения, в том числе иммунитета к потреблению алкоголя и иных ПАВ.
  • В систему общего образования ввести дисциплину по основам ЗОЖ и профилактике НИЗ.

Это можно сделать двумя способами: а) введение дополнительной школьной дисциплины по ЗОЖ; б) расширение тематики школьной дисциплины «Основы безопасности жизнедеятельности» за счет вопросов ЗОЖ. При этом принципиально важно законодательно установить, что преподавателем по данной дисциплине должен быть не отставной военный, как это есть в настоящее время, а дипломированный психолог. Для этого необходимо: а) разработать методологию обучения по данной дисциплине: учебный предмет, количество часов, учебный и дидактический материал и т.д.; б) ввести для педагогов и психологов образовательных учреждений образовательный модуль по профилактике и разработать стандарт обучения по превентологии.

По данным зарубежного опыта, введение данной образовательной дисциплины существенно влияет на снижение потребления алкоголя и иных ПАВ населением страны.

• Организовать в СМИ и в сети Интернет информационно-пропагандистскую работу по формированию ЗОЖ, культуры безопасного поведения и иммунитета к потреблению алкоголя и иных ПАВ, в том числе непитьевого алкоголя (суррогаты алкоголя), а также по преодолению мифа о якобы «традиционной для России» культуры употребления алкоголя. Это важно делать с учетом психологических особенностей различных возрастных групп населения (дети, подростки, люди зрелого и пожилого возраста).

Миф об «алкогольной культуре России» до сих пор широко распространен среди населения страны. Этот миф противоречит историческим данным, согласно которым по показателю подушевого потребления алкоголя Россия долгое время была одной из самых трезвых стран мира. В течение трёх столетий – с XVII до начала XX века – Россия находилась на предпоследнем месте (после Норвегии) среди передовых стран мира по душевому потреблению алкоголя[6].

Необходимость более активной информационно-пропагандистской антиалкогольной кампании обусловлена также низкой наркологической грамотностью населения, облегченным отношением к потреблению алкоголя и связанным с этим проблемам.

• Организовать муниципальные симуляционные центры для школьников и студентов по формированию навыков ЗОЖ и культуры безопасного поведения.

Приверженность к ЗОЖ требует не только формальных знаний, но и навыков, доведенных до уровня автоматизма. В связи с чем необходимы тренировочные (симуляционные) центры.

• К перечню массовых информационно-пропагандистских акций добавить «Всероссийский день трезвости», «День без продажи алкоголя», «Территория трезвости», «Территория здоровья», «Город без табака», «Наш дом не курит» и т.д. Организовать «Волну трезвости», когда последовательно в разных субъектах РФ и городах проводятся «Дни трезвости».

Данные акции имеют огромное идеологическое значение, поскольку демонстрируют населению, что государство поддерживает все антиалкогольные и антитабачные меры.

• При женских консультациях и детских поликлиниках организовать «Школы для родителей» по обучению их основным целям, принципам и навыкам воспитания детей.

Большинство родителей не имеют навыков воспитания детей, в связи с чем совершают в процессе воспитания грубые ошибки, в том числе связанные с формированием иммунитета к потреблению ПАВ.

 

• Обеспечение доступности медицинской наркологической помощи и снижения латентности наркологической патологии.
  • Отменить приказ Минздавсоцразвития России № 302н от ???? и пересмотреть всю нормативную базу по организации наркологической помощи, которая стигматизирует государственную наркологическую службу и дискриминирует больных с наркологическими расстройствами.

Это связано с тем, что после обращения за наркологической помощью в государственные наркологические организации больные, согласно данному приказу, поражаются в правах: ограничения на многие профессии и виды деятельности, в том числе вождение транспортным средством. Парадокс заключается в том, что лица с проблемным потреблением ПАВ, больные алкоголизмом и наркоманией поражаются в правах исключительно по факту обращения за медицинской наркологической помощью в государственные наркологические организации. Лица, которые НЕ обращаются за наркологической помощью и продолжают злоупотреблять алкоголем и наркотиками, все права сохраняют.

Все это снижает доступность наркологической помощи населению, увеличивает латентность наркологической патологии со всеми вытекающими медицинскими и социальными последствиями: рост НИЗ, рост преступности и т.д.

• Расширить стандарты высшего образования для студентов медицинских вузов за счет увеличения учебных часов по вопросам наркологии: а) введение учебной дисциплины «наркология»; б) или увеличение учебных часов по вопросам наркологии в рамках учебной дисциплины «психиатрия»; в) или введение учебной дисциплины «психиатрия и наркология» вместо учебной дисциплины «психиатрия».

В стандартах высшего образования для студентов медицинских вузов отсутствует предмет «наркология» как самостоятельная учебная дисциплина и как раздел дисциплины «психиатрия». Это приводит к низкой наркологической грамотности врачей и к их искаженным представлениям о наркологических расстройствах: 1) многие врачи рассматривают наркологические расстройства не как хронические рецидивирующие заболевания, а как «вредные привычки»; 2) треть врачей рекомендуют пациентам употреблять умеренные количества алкоголя для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний[7].

• Организовать в рамках непрерывного постдипломного образования врачей первичного звена здравоохранения тематическое усовершенствование по основным проблемам наркологии и по скринингу лиц с проблемным потреблением алкоголя в первичном звене здравоохранения.

Во всех развитых  странах уже около 10 лет и в РФ в течение последнего года в первичное звено здравоохранения внедряется работа по выявлению лиц с проблемным потреблением алкоголя и их мотивированию на обращение за наркологической помощью. Это необходимо в связи с тем, что для наркологических больных типичен феномен анозогнозии – они отказываются признавать наличие у себя наркологического заболевания, связанных с этим медицинских и социальных последствий и необходимости лечения. Внедрение данных технологий требует от врачей соответствующих знаний и навыков, которым их надо обучать.

• С учетом высокой распространенности наркологических расстройств среди больных многопрофильных и специализированных больниц (до 25 %)[8] решить вопрос о введении в их штатное расписание должности врача психиатра-нарколога.
• В пункт 5 статьи 73 УК РФ наряду с обязательным лечением от алкоголизма и наркомании добавить обязательные профилактические мероприятия антиалкогольного и антинаркотического характера для лиц с пагубным употреблением алкоголя и наркотиков.
• В КоАП РФ внести норму об обязательном лечении от алкоголизма (для больных алкоголизмом) и обязательных профилактических мероприятиях (для лиц без алкогольной зависимости) в отношении лиц, которые совершили административное правонарушение в состоянии алкогольного опьянения.

Такая законодательная норма несколько лет назад была введена в отношении потребителей наркотиков и показала свою эффективность.

В настоящее время проект федерального закона по данной теме проходит согласование с ведомствами и его курирует депутат Государственной Думы РФ Н.В. Говорин.

• Внести в Трудовой кодекс РФ норму об обязательном медицинском освидетельствовании на состояние алкогольного или иного токсического опьянения работника, в отношении которого у администрации есть основания полагать, что он находится в состоянии опьянения.

В настоящее время такой законодательной нормы нет. Работник может отказаться от медицинского освидетельствования, и у администрации нет никаких мер воздействия на данного работника.

 

[1] Данные Центра мониторинга вредных привычек Минздрава России среди детей и подростков (среди школьников сельской местности): результаты обследования в 17 субъектах из 6 федеральных округов.

[2] По мнению ВОЗ, подушевое потребление алкоголя более 8 литров ставит под угрозу существование нации.

[3] Расчеты приведены на население в возрасте старше 15 лет.

[4] Доклад Общественной Палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации: социально-экономические последствия и меры противодействия». – Доклад утвержден Советом Общественной Палаты Российской Федерации 13 мая 2009 года. – Москва, 2009. – 80 с.

[5] Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 N 715 (ред. от 13.07.2012) “Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих”.

[6] Источники: http://iz.ru/news/697472, http://ruxpert.ru/Потребление_алкоголя_в_России, http://vinodela.ru/potreblenie-alkogolya-na-dushu-naseleniya-v-rossii-i-mire-uzhasayushhaya-statistika.html

[7] Бунова А.С., Горный Б.Э., Дубовой И.И., Долгова С.В., Одинцова Е.В., Палий И.А., Калинина А.М. Отношение медицинских работников первичного звена здравоохранения к профилактике проблемного потребления алкоголя // Профилактическая медицина – 2017. – Т. 20. – № 5. – С. 37-41. DOI: 10.17116/profmed201720537-41.

[8] Бохан Н.А., Коробицина Т.В. Коморбидность алкоголизма и терапевтической патологии в общемедицинской практике. // Психические расстройства в общей медицине. – 2008. – № 3. – С. 11-17.

      Брюн Е.А., Клименко Т.В., Кошкина Е.А., Аршинова В.В., Валькова У.В., Сирота Н.А., Ялтонская А.В., Агибалова Т.В., Кибитов А.О., Москаленко В.Д., Деменко Е.Г. и др. Медицинская профилактика наркологических заболеваний: клинические рекомендации. – М.: ООО «Нью Терра», 2015. – 154 с. – ISBN 978-5-9907505-0-0.

      Говорин Н.В., Сахаров А.В. Алкогольное бремя соматического стационара. – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. – 160 с.