(подготовлены в инициативном порядке и направлены директору Департамента организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности Минздрава России О.И. Гусевой) 25 декабря 2017 года

Анализ практики применения нормативного правового регулирования оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» показывает актуальность приведения его в соответствие с современными требованиями к оказанию медицинской помощи больным с наркологическими расстройствами. Прошу Вас рассмотреть возможность и целесообразность внесения в действующую редакцию приказа Минздрава России от 30 декабря 2015 года N 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология” и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» следующих изменений и дополнений.

Предложения общего характера:

1. В рамках первичной медико-санитарной помощи по профилю «психиатрия-наркология» предусмотреть возможность оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи. Это связано с тем, что во многих отдаленных регионах страны медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» может быть оказана только в фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где обычно работают фельдшера.
2. Наряду с медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология» предусмотреть возможность оказания медицинской помощи по медицинским показаниям по иным профилям: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная, первичная специализированная и скорая медико-санитарная помощь. Это связано с тем, что больные с наркологическими расстройствами часто имеют разнообразные морбидные и коморбидные психические расстройства, разнообразную соматическую и неврологическую патологию вследствие хронической интоксикации психоактивными веществами, гемоконтактные инфекции (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и инфекции, передаваемые половым путем.
3. Предусмотреть возможность оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология в условиях ночного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в ночное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
4. В приложении 4 и во все других приложениях необходимо четко разделить функциональные полномочия и нагрузку врача психиатра-нарколога и врача психиатра-нарколога участкового, в том числе по обслуживанию детского населения.
5. Тест-системы из приказа исключить, т.к. в научно-методической литературе и нормативных правовых документах нет такого понятия и его определения.
6. В п. 7 Порядка и далее по тексту Порядка и в приложениях убрать «диспансеризацию», т.к. врачи психиатры-наркологи не принимают участие в диспансеризации.
7. В приложении 10 расшить функционал дневного стационара в зависимости от продолжительности пребывания пациент в стационаре (до 3 часов и более 3 часов).
8. Предусмотреть положение о ночном стационаре
9. Предусмотреть положение по реанимации и блоку интенсивной терапии.
10. Из приложения 24 исключить аппарат для капиллярного электрофореза, поскольку  он не имеет отношения к оказанию медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология». Также из текста приказа исключить качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови как не имеющего доказательного подтверждения.
11. Предусмотреть возможность предоставления пациенту, находящемуся на стационарном лечении, лечебного отпуска.
12. В порядке диспансерного наблюдения говорится о «ремиссии у больных с диагнозом “употребление с вредными последствиями”», однако к данному наркологическому расстройству понятие ремиссии не применяется.

Предложения частного характера:

1. Изменить редакцию п. 5 Порядка и привести ее в соответствие с функциональной нагрузкой по профилактике наркологических расстройств медицинских организаций наркологического профиля. Предлагаем рассмотреть следующую редакцию данного пункта: Профилактика наркологических расстройств осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях при совместной деятельности с органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями и направлена на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление наркологических расстройств, на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование и развитие обеспечивающих сохранение здоровья и формирование здорового образа жизни факторов внешней и внутренней среды.
2. В п. 6 Порядка добавить положение о «разработке и реализации системы правовых, экономических и социальных мер».
3. В п. 7 Порядка к перечню комплекса профилактических  мероприятий добавить мероприятия: 1) по  «выявлению факторов внешней и внутренней среды, обеспечивающих сохранение здоровья и формирование здорового образа жизни»; 2) с лицами, страдающими наркологическими расстройствами, которые совершили административные и уголовные правонарушения на всех этапах административного и уголовного процесса, в пенитенциарной системе и после их освобождения из мест лишения свободы.
4. В п. 7 Порядка указана профилактическая услуга по «медико-генетическому консультированию, направленное на выявление предрасположенности к развитию наркологических расстройств». Но в приказе Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг” такой медицинской услуги не предусмотрено, есть только услуга А01.30.013 Сбор анамнеза и жалоб при генетическом консультировании и услуга А 01.30.014 Визуальное обследование при генетическом консультировании. Поэтому данный вид медицинской услуги должен быть исключен.
5. В п. 10 Порядка указать, что «В рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи при проведении мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и диспансеризации взрослого населения в случае выявления факторов риска развития наркологических расстройств фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием пациент направляется в кабинет (отделение) медицинской профилактики медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь или в центр здоровья для индивидуального углубленного профилактического консультирования».
6. В п. 18 Порядка добавить, что специализированная медицинская помощь при наркологических расстройствах оказывается наряду с указанными в действующей редакции в условиях ночного стационара.
7. В п. 20 Порядка добавить, что направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, осуществляется также фельдшером, акушером и другим медицинским работником со средним медицинским образованием.
8. В п. 22 Порядка добавить, что при наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций пациент направляется наряду с уже перечисленными в отделение неотложной наркологии медицинской организации.
9. Поскольку п. 26 Порядка повторяет по смыслу п. 25, предлагаем дать его в следующей редакции: По окончании лечения и/или медицинской реабилитации в стационарных, амбулаторных условиях или условиях дневного или ночного стационара пациент при наличии показаний направляется в программы социальной реабилитации и ресоциализации, которые организуются в   социально ориентированных некоммерческих организациях, осуществляющих деятельность в области социальной реабилитации и ресоциализации лиц с наркологическими расстройствами.
10. П. 27 Порядка исключить, т.к. он также по смыслу повторяет п. 25 Порядка.
11. В п. 28 Порядка слова комплексная реабилитация заменить за социальную реабилитацию, поскольку термина комплексной реабилитации в законодательных и нормативных правовых документах нет.
12. В приложении 1 к Приказу 1034н в п. 2 Порядка после «…наркологических расстройств» добавить слова «…, а также для формирования факторов. формирование и развитие обеспечивающих сохранение здоровья и формирование здорового образа жизни факторов внешней и внутренней среды».
13. Там же в п. 4 говорится о «консультативно-диагностической работе», однако в п. 2 того же приложения такого функционала не перечислено.
14. Там же в п. 5 добавить квалификационные требования к медицинской сестре.
15. Там же из п. 6 убрать «участие в диспансеризации»,  т.к. в диспансеризации наркологи не участвуют.
16. Там же в п. 6 добавить: «при наличии медицинских показаний направление лиц с наркологическими расстройствами в наркологические отделения или в отделения медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь или в негосударственные центры социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами»; а также «проведение профилактических мероприятий с освободившимися из мест лишения свободы или условно осужденными лицами, имеющими наркологические расстройства»; а также «взаимодействие с кабинетами/центрами медицинской профилактики многопрофильных медицинских организаций по оказанию консультативно-диагностической и мотивационной помощи лицам с наркологическими расстройствами и лицам, имеющим факторы риска по развитию наркологических расстройств»; а также «участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам наркологических расстройств».
17. В приложение 4 добавить квалификационные требования к медицинской сестре.
18. Там же добавить «организация оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» участникам программ социальной реабилитации в негосударственных реабилитационных центрах», а также «участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам наркологических расстройств».
19. В приложении 7 в п. 7 добавить «участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам наркологических расстройств».
20. В приложении 10 в п. 8 добавить квалификационные требования к врачу-психотерапевту, медицинскому  психологу,  специалисту по социальной работе и  социальному  работнику.
21. В приложении 10 в п. 11 добавить «участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам наркологических расстройств».
22. В приложении 11 предусмотреть 1 должность врача психотерапевта на 1 должность врача-психиатра-нарколога
23. В приложении 14 в рекомендуемые штатные нормативы
    отделения неотложной наркологической помощи внести должность врача анестезиолога-реаниматолога, поскольку в стандартах оказания специализированной наркологической помощи предусмотрены консультации врача анестезиолога-реаниматолога.
24. В приложении 15 из Стандартов
    оснащения отделения неотложной наркологической помощи исключить электроотсасыватель хирургический с бактериальным фильтром и негатоскоп, и добавить: 1) Мешок Амбу и маски для ИВЛ; 2) Аппарат УЗИ для визуализации сосудов при катетеризации- в настоящее время это стандарт оснащения отделений, где проводится катетеризация центральных вен
25. В приложении 15 в Стандарт
    оснащения наркологического диспансера (наркологической больницы) добавить аппарат УЗИ для визуализации сосудов при катетеризации- в настоящее время это стандарт оснащения отделений, где проводится катетеризация центральных вен, и по крайней мере 3 аппарата для искусственной вентиляции легких + один – переносной, т.к. указанного 1 недостаточно.
26. В приложении 16  внести  квалификационные требования к  врачу-психотерапевту, медицинскому психологу, специалисту по социальной работе, социальному работнику.
27. В приложении 19 в п. 2 добавить ночной стационар
28. Там же в п. 8 добавить квалификационные требования к врачу-психотерапевту, медицинскому психологу, специалисту по социальной работе,  социальному работнику
29. В приложении 20 в п. 1 предусмотреть 1 должность  врача психотерапевта  на 1 должность врача-психиатра-нарколога и 1 должность медицинского психолога на 1 должность врача-психиатра-нарколога, 1 должность социального работника на 2 на 1 должность специалиста по социальной работе, 1 должность врача по лечебной физкультуре на  1 должность врача-психиатра-нарколога, 1 должность инструктора по лечебной физкультуре на 1 должность врача-психиатра-нарколога.
30. Там же в п. 2 предусмотреть рекомендуемые штатные нормативы отделения медицинской реабилитации для лиц с наркологическими расстройствами (для осуществления медицинской реабилитации в условиях ночного стационара)
31. В приложении 22 в п. 3. добавить наркологический ночной стационар.
32. Там же в п. 6.8.указано  «отделение реанимации и интенсивной терапии или палаты (блок) реанимации и интенсивной терапии», но в приложениях этого нет
33. Там же добавить п. 6.19. Палаты для трансфузиологии
34. Там же в п. 7 добавить квалиф требования к зав. отделению
35. Там же в п. 8 добавить квалиф требования к заведующему приемным отделением, врачу-психотерапевту, медицинскому  психологу, специалисту по социальной работе,  социальному  работнику,  другим специалистам …, заведующего  клинико-диагностической лабораторией,  заведующего кабинетом (отделением) физиотерапии, врача-физиотерапевта, заведующего кабинетом (отделением) функциональной диагностики, врача функциональной диагностики, врач клинической лабораторной диагностики, врач-психиатр, врач-терапевт, врач-инфекционист, врач-невролог, врач-дерматовенеролог, рач-акушер-гинеколог, врач-физиотерапевт, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-рентгенолог, врач-эпидемиолог, врач функциональной диагностики, врач по лечебной физкультуре, врач-статистик, врач-психотерапевт, медицинский психолог.
36. Там же из п. 1 убрать диспансеризацию
37. В приложении 24 предусмотреть аппарат для искусственной вентиляции легких не менее 3 комплектов на 6 коек +1 переносной  и Аппарат УЗИ для визуализации сосудов при катетеризации- в настоящее время это стандарт оснащения отделений, где проводится катетеризация центральных вен.
38. В приложении 10 в п. 8 добавить квалификационные требования к врачу-психиатру-наркологу, психологу + по всем другим сотрудникам.
39. Там же из п. 11 там же исключить оказание социальной помощи, т.к. этим неотл. наркология не занимается пациентам с наркологическими расстройствами; раз оказываются такие виды услуг, надо вводить соответствующих специалистов
40. Там же в п. 11 указаны психотерапевтические и  медико-психологические услуги, в таком случае необходимо в штат ввести соответствующих специалистов.
41. Там же в п. 11 добавить «участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам наркологических расстройств», а также «Отделение может использоваться в качестве клинической базы научных, образовательных организаций высшего образования, профессиональных образовательных организаций и организаций дополнительного профессионального образования».
42. В приложении 14, поскольку в стандартах оказания специализированной наркологической помощи предусмотрены консультации врача анестезиолога-реаниматолога, необходимо ввести эту должность в штат. Также необходимо ввести должность психолога, соц. работника в соответствии с функционалом Отделения
43. В приложение 14 внести изменения в штатные нормативы отделения неотложной наркологической помощи – ввести должности врача анестезиолога-реаниматолога и клинического психолога
44. В приложении 25 в п. 8 добавить требования ко всем специалистам
45. В приложении 26 предусмотреть должность врача-психиатра-нарколога 2 на 25 коек; медицинского психолога 2 на 25 коек, социального работника 2 на ставку специалиста по социальной работе.
46. Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, представлен как приложение 2 к приказу 1034н, хотя по порядку это приложение 30.
47. Там же в п. 1 указано, что диспансерное наблюдение устанавливается за больными наркоманией и «иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю “психиатрия-наркология”», но данная формулировка является нечеткой и требует уточнения.
48. Там же в п. 3 важно указать, что диспансерное наблюдение проводится в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.