ЯНАО — сводный отчет

(подготовлена по запросу № 1801-17/25 от 14.01.2019 года директора Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа С.В. Новикова)

Уважаемый Сергей Владимирович!

В связи с Вашим обращением от 14 января 2019 г. № 1801-17/25 по вопросам применения законодательства, организации психиатрической и наркологической помощи сообщаем, что Ваши предложения будут использованы специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России при разработке предложений по совершенствованию нормативных правовых актов.

По существу поставленных в обращении вопросов сообщаем следующее.

По пункту 1 обращения о противоречиях в федеральном законодательстве по вопросу личного участия гражданина в судебном рассмотрении дела о его недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

В соответствии со ст. 34 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1″О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» гражданину должна быть предоставлена возможность личного участия в судебном разбирательстве. Законом предусмотрено два возможных варианта такого личного участия: непосредственно в помещении суда либо (если психическое состояние гражданина делает это невозможным) в психиатрическом стационаре, в котором находится гражданин и в котором в таком случае должно происходить судебное заседание.

В статье 277 Кодекса административного судопроизводства РФ (КАС РФ) уточняется, что личное участие гражданина в судебном рассмотрении дела возможно лишь при условии, что его психическое состояние «позволяет ему адекватно воспринимать все происходящее в судебном заседании и его присутствие в судебном заседании не создает опасности для его жизни либо здоровья или для жизни либо здоровья окружающих». Следовательно, в случаях, когда психическое состояние гражданина этого не позволяет, он может быть лишен права на личное участие в судебном разбирательстве. Данная формулировка КАС РФ противоречит сформировавшейся практике Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ), и в компетенции Конституционного Суда РФ находится вопрос о ее отмене как противоречащей по Конституции РФ.

В рамках действующего российского законодательства нормы КАС РФ по вопросам судебной процедуры недобровольной госпитализации в психиатрический стационар следует считать приоритетными по отношению к другим законодательным актам, включая Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1″О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В соответствии с правилами конкуренции юридических норм кодифицированные и наиболее «новые» нормы имеют приоритет перед противоречащими им предыдущими нормами. Поэтому руководствоваться следует нормами КАС РФ. В рамках производства по конкретному административному делу о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар отмеченную выше коллизию законодательных норм решает судья, к компетенции врача психиатра это не относится.

При подготовке по поручению Минздрава России отзыва на проект КАС РФ специалисты ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» отмечали, что ряд положений законопроекта (в том числе и нормы о личном участии гражданина в судебном разбирательстве по делам о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар) противоречат Закону РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1″О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и не соответствуют международным правовым стандартам в данной сфере правоотношений. Однако указанные замечания не были учтены.

В отношении поправки, внесенной в Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Федеральным законом от 19 июля 2018 г. № 213-ФЗ: необходимо иметь в виду, что часть первая ст. 275 КАС РФ в новой редакции предусматривает возможность подачи административного искового заявления о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар прокурором уже после того, как гражданин помещен в психиатрический стационар и прошел психиатрическое освидетельствование, предусмотренное ст. 32 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1. Данное правило не относится к случаям, когда гражданин находится вне психиатрического стационара и еще не был освидетельствован комиссией психиатров.

Необходимость внесения в КАС РФ указанной поправки ее инициаторы объясняли следующими причинами. Заявление подается «представителем медицинской организации, в которую помещен гражданин» (ст. 275 КАС РФ). Представителями в суде по административным делам «могут быть адвокаты и иные лица, обладающие полной дееспособностью, не состоящие под опекой или попечительством и имеющие высшее юридическое образование» (ч. 1 ст. 55 КАС РФ). В результате на практике судьи стали требовать, чтобы заявление в порядке ст. 275 КАС РФ подавали лишь те сотрудники психиатрической больницы, которые имеют высшее юридическое образование (например, юрисконсульт больницы). Если же в психиатрическом стационаре, куда в недобровольном  порядке помещался гражданин, сотрудников с высшим юридическим образованием не имелось, то подавать заявление в суд в подобной ситуации некому. Именно для таких случаев право подачи заявления предоставлено прокурору, о чем можно сделать вывод из содержания пояснительной записки к проекту Федерального закона от 19 июля 2018 г. № 213-ФЗ.

Проект Федерального закона о поправке к ст. 275 КАС РФ, который предусматривает возможность подачи административного искового заявления в суд о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар прокурором, не был представлен на отзыв специалистам ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского». Представляется, что упомянутая выше законодательная новелла не вполне удачная, поскольку представитель психиатрического стационара призван при необходимости давать разъяснения, относящиеся к сугубо медицинским аспектам госпитализации, в том числе касающиеся наличия медицинских оснований для такой госпитализации (психическое расстройство госпитализируемого лица должно отвечать требованиям статьи 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1). Прокурор, не обладающий профессиональными познаниями в области психиатрии, подобные квалифицированные разъяснения предоставить суду не может.

По пункту  2 обращения о предложении по изменению приказа Минздрава России от 18 декабря 2015 г. № 933н в части направления биосред освидетельствуемых лиц по направлению органов внутренних дел на химико-токсикологическое исследование при отсутствии клинических признаков опьянения. Поскольку большинство так называемых новых психоактивных веществ (НПАВ), на которые приходятся основные объемы современного наркорынка, не детектируются методами предварительного химико-токсикологического исследования, вопрос о направлении биоматериала от испытуемых лиц с клиническими признаками опьянения является чрезвычайно актуальным,  и письмо с соответствующим предложением было направлено в Минздрав России в 2018 году.

По пункту  3 обращения по поводу отсутствия в российском законодательстве правовых оснований для недобровольного лечения и освидетельствования лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. Последние 10 лет в РФ последовательно формируется система понуждения правонарушителей, страдающих наркологическими расстройствами, к лечению, медицинской и социальной реабилитации:

1)  Статья 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее – УК РФ) о возложении на осужденного, признанного больным наркоманией, обязанности пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию.

2)  Статья 82.1 УК РФ о возможности предоставления отсрочки от отбывания наказания осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и статьей 233 УК РФ, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ).

3)  Часть 5 статьи 73 УК РФ о возложении судом на условно осужденного обязанности пройти курс лечения от алкоголизма или наркомании.

4) Статья 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ, согласно которой  на осужденного решением медицинской комиссии может быть возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма или наркомании.

5)  Примечание к ст. 6.9 КоАП РФ, в соответствии с которым освобождаются от административной ответственности лица, совершившие правонарушения, предусмотренные ст. 6,9 и ч. 3 ст. 20.20 КоАП РФ, если они добровольно обратились в медицинскую организацию для лечения в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача.

6) Пункт  2.1 ст. 4.1. КоАП РФ,  согласно которому «при назначении административного наказания за совершение административных правонарушений в области законодательства о наркотических средствах …лицу, признанному больным наркоманией либо потребляющему наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, суд может возложить на такое лицо обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача».

Данная система позволяет вовлечь в терапевтические программы и удерживать в них пациентов, даже слабо мотивированных на отказ от употребления психоактивных веществ.

В настоящее время по инициативе и при участии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России в ГД РФ рассматривается законопроект о расширении сферы применения пункта  2.1 ст. 4.1. КоАП РФ за счет лиц с пагубным употреблением алкоголя и больных алкоголизмом.

По пункту 4 о порядке применения приказа Минздрава России от 29 апреля 2016 г. № 216н сообщаем, что предусмотренные приказом «хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ» (коды по МКБ-10: F01; F03-F09; F10-F16; F18-F19; F20-F33) рассматриваются как противопоказания для направления больных с тяжелыми психическими расстройствами в психоневрологические интернаты.

Ст. 19 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» определяет формы социального обслуживания, в том числе предусматривает стационарную форму, когда стационарные услуги предоставляются при постоянном круглосуточном проживании в организации социального обслуживания.

Положением п. 4 ч. 2 ст. 7 данного Закона к полномочиям уполномоченного федерального органа исполнительной власти, т.е. Минтруда России, отнесено утверждение примерной номенклатуры организаций социального обслуживания. Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 апреля 2014 г. N 258н «Об утверждении примерной номенклатуры организаций социального обслуживания» к организациям, осуществляющим стационарное социальное обслуживание, отнесены, в том числе, психоневрологические интернаты, включая детские.

Часть 6 ст. 19 Закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в отношении регулирования вопросов приема в стационарные организации социального обслуживания и выписки из таких организаций лиц, страдающих психическими расстройствами, отсылает к законодательству РФ о психиатрической помощи.

Закон РФ от 2 июля 1992 г № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает такой вид учреждения социального обслуживания, как стационарное учреждение социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами. В ст. 41 данного Закона (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 25 ноября 2015 г. № 317-ФЗ) определены основания и порядок помещения лиц в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, а в ст. 42 – основания и порядок помещения несовершеннолетнего в стационарное учреждение социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Приложением 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 апреля 2015 г. N 216н  «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» определено, что такими противопоказаниями, среди прочего, являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Таким образом, формулировка «хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» приведена в соответствие с формулировкой Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 27). Данная формулировка в достаточной мере отражает тяжесть психического состояния пациентов. Если произвести предлагаемую Вами дифференциацию противопоказаний для лиц, страдающих психическими расстройствами, то это может привести к возникновению конфликтных ситуаций, так как заранее предусмотреть в нормативном правовом акте все возможные варианты психических расстройств представляется проблематичным.

Указанная проблема может быть решена в соответствии с ч. 3. ст. 48 (Врачебная комиссия и консилиум врачей) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где предусмотрено, что для решения спорных случаев проводится совещание врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления диагноза, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.

 

Генеральный директор,
Главный внештатный специалист–психиатр Минздрава России
З.И. Кекелизде

 

Исп.: Клименко Т.В., Шмуклер А.Б., Казаковцев Б.А., Целинский Б.П.