Аналитическая справка. О правовых основаниях и порядке обязательного лечения лиц, страдающих различными формами наркозависимости и представляющих опасность для себя и окружающих

АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА

с предложениями по вопросам, рассмотренным на заседании Совета Безопасности Российской Федерации от 28 апреля 2017 г., утвержденного Президентом Российской Федерации 6 мая 2017 г. № Пр-908

(подпункты 1.2, 1.3 и 1.6 протокола заседания)

8 августа 2017 года

О правовых основаниях и порядке обязательного лечения лиц, страдающих различными формами наркозависимости и представляющих опасность для себя и окружающих (подпункт 1.2 протокола).

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной ассамблеей здравоохранения, все формы синдрома зависимости при наркоманиях классифицируются, как психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (класс V, диагностические рубрики F10-F19).

Пунктом «a» статьи 29 «Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке» Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрено, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих. Однако данная норма в отношении наркозависимых лиц на практике не применяется.

На основании статьи 72.1 «Назначение наказания лицу, признанному больным наркоманией» УК РФ при назначении лицу, признанному больным наркоманией, основного наказания в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы суд может возложить на осужденного обязанность пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию. Контроль за исполнением осужденным обязанности пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию осуществляется уголовно-исполнительной инспекцией.

В соответствии с частью 1 статьи 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам, совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости, а также у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания, и указанным лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости. Данным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Данная норма практически не применяется в отношении наркозависимых лиц.

Частью 5 статьи 73 УК РФ предусмотрено, что суд, назначая условное осуждение, возлагает на условно осужденного с учетом его возраста, трудоспособности и состояния здоровья исполнение определенных обязанностей, в том числе пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании.

В соответствии со статьей 82.1 УК РФ осужденному, которому впервые назначено наказание в виде лишения свободы за совершение преступления, предусмотренного частью 1 статьи 228, частью 1 статьи 231 и статьей 233 УК РФ, признанному больным наркоманией и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию, суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации, но не более чем на пять лет. В случае если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от лечения после предупреждения, объявленного органом, осуществляющим контроль за поведением осужденного, суд по представлению этого органа отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. После прохождения курса лечения от наркомании, медицинской реабилитации, социальной реабилитации и при наличии объективно подтвержденной ремиссии, длительность которой после окончания лечения, медицинской реабилитации, социальной реабилитации составляет не менее двух лет, суд освобождает осужденного, признанного больным наркоманией, от отбывания наказания или оставшейся части наказания. В случае, если в период отсрочки отбывания наказания осужденный, признанный больным наркоманией, совершил новое преступление, суд отменяет отсрочку отбывания наказания, назначает ему уголовное наказание и направляет осужденного в место, назначенное в соответствии с приговором суда. Как видно из содержания данной статьи, отсрочка уголовного наказания применяется лишь при совершении трех видов преступлений, связанных с наркотиками и не распространяется на больных алкоголизмом, что явно ограничивает ее превентивный характер.

Статьей 99 УК РФ установлены следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;

б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;

в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;

г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Частями 1 и 3 статьи 18 УИК РФ «Применение к осужденным мер медицинского характера» установлено, что к осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера. Осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

Пункт 3 статьи 54 «Наркологическая помощь больным наркоманией и их социальная реабилитация» Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» гласит, что на больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением и продолжающих потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющихся от лечения, а также на лиц, привлеченных к административной ответственности или осужденных за совершение преступлений к наказанию в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы и нуждающихся в лечении от наркомании, по решению суда может быть возложена обязанность пройти лечение от наркомании, и могут быть назначены иные меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Частью 2.1. статьи 4.1. «Общие правила назначения административного наказания» КоАП РФ предусмотрено, что при назначении административного наказания за совершение административных правонарушений в области законодательства о наркотических средствах, психотропных веществах и об их прекурсорах лицу, признанному больным наркоманией либо потребляющему наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, судья может возложить на такое лицо обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ. Контроль за исполнением такой обязанности осуществляется уполномоченными федеральными органами исполнительной власти в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 6.9.1 «Уклонение от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, либо новых потенциально опасных психоактивных веществ» КоАП РФ, уклонение от прохождения лечения от наркомании или медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, освобожденным от административной ответственности в соответствии с примечанием к статье 6.9 КоАП РФ, либо уклонение от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, на которое судьей возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до тридцати суток. По смыслу данной правовой нормы, лицо считается уклоняющимся от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, если оно не посещает или самовольно покинуло медицинскую организацию или учреждение социальной реабилитации либо не выполнило более двух раз предписания лечащего врача.

Таким образом, для лиц, страдающих различными формами наркозависимости и представляющих опасность для себя и окружающих, законодательством предусмотрены следующие формы недобровольного медицинского вмешательства:

госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке;

принудительные меры медицинского характера – в случае совершения деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости, а также лицам, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания, и лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

Принудительные меры медицинского характера по решению суда применяются также к осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости – учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний.

Обязательное лечение может быть назначено судом:

при назначении лицу, признанному больным наркоманией, основного наказания в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы;

больным наркоманией, находящимся под диспансерным наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, привлеченным к административной ответственности или осужденным за совершение преступлений к наказанию в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы и нуждающимся в лечении от наркомании;

при назначении наказания за совершение административных правонарушений в области законодательства о наркотических средствах, психотропных веществах и об их прекурсорах лицу, признанному больным наркоманией либо потребляющему наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества.

Обязательное лечение также применяется по решению медицинской комиссии в отношении осужденных к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией – учреждением, исполняющим указанные виды наказаний.

Дополнительно сообщаем, что в настоящее время Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации рассматривается проект Федерального закона о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части установления круга лиц, на который судом может быть возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от алкоголизма и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с пагубным потреблением алкоголя.

Системный анализ законодательства, направленного на обязательное лечение от наркомании и алкоголизма, позволяет сделать вывод о недостаточности правового регулирования в рассматриваемой сфере. Как представляется, дальнейшее совершенствование законодательства может охватывать следующие направления:

1) предусмотреть возможность недобровольной наркологической помощи для лиц, злостно уклоняющихся от добровольного лечения болезней зависимости;

2) предусмотреть возможность недобровольной наркологической помощи для наркозависимых лиц, представляющих опасность для себя или окружающих;

3) распространить на наркологических больных основания недобровольной госпитализации, предусмотренные Федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

4) совершенствовать стимулирующие нормы законодательства с целью побуждения к лечению лиц, страдающих болезнями зависимости;

5) внести изменения и дополнения в статью 82.1 УК РФ в части дополнения ее лицами, имеющими алкогольную зависимость, а также расширения перечня преступлений, в случае совершения которых к осужденным больным наркоманией может быть применена отсрочка исполнения наказания. Например, к таким преступлениям могут быть отнесены небольшие кражи и целый ряд других преступлений, не представляющих значительной общественной опасности.

Логика развития законодательного регулирования, меры, принимаемые для пресечения наркопреступлений и лечения правонарушителей, должны носить соразмерный характер, соответствовать статьям 36, 37 Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. (с поправками, внесенными в нее в соответствии с протоколом 1972 г.) и строиться на следующих принципах:

1) сочетание добровольных и обязательных форм оказания наркологической помощи;

2) согласованность системы мер, побуждающих к лечению и реабилитации;

3) взаимодействие государственных и негосударственных организаций в лечении и реабилитации наркозависимых;

4) юридическая ответственность за нарушение обязательств пациента и реабилитанта;

5) контроль за выполнением обязательств пациентом и реабилитантом;

6) государственная поддержка организаций, обеспечивающих лечение и реабилитацию наркозависимых;

7) системный подход к организации лечения и реабилитации наркозависимых;

8) комплексное законодательное регулирование лечения и реабилитации;

9) информационное обеспечение заинтересованных лиц о системе обязательного лечения и реабилитации наркозависимых;

10) организационное и ресурсное обеспечение обязательного лечения и реабилитации наркозависимых;

11) обеспечение прав пациента при назначении и проведении лечения наркозависимых;

12) сочетание безвозмездности и платности лечения и реабилитации.

 Об изменении законодательства в целях совершенствования методологии и процедуры социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений на предмет выявления употребления наркотических средств и психотропных веществ (подпункт 1.3 протокола).

Необходимо отметить низкую выявляемость случаев потребления наркотических средств и психотропных веществ, несмотря на большое количество обследованных учащихся, расходование значительных бюджетных средств и трудозатрат врачей-наркологов.

Так, в Амурской области за 2014 г. обследовано 11 010 учащихся, среди которых выявлено 65 потребителей каннабиса (0,6 % от числа обследованных). В Смоленской области за 2014-2016 гг. протестировано, соответственно, 522, 294 и 204 учащихся. В Ненецком АО за 2015-2016 гг. обследовано, соответственно, 266 и 280 учащихся. Потребителей наркотиков не выявлено. Подобная картина наблюдается практически во всех регионах страны, что вряд ли можно считать государственным подходом к делу профилактики наркомании.

С учетом изложенного представляется необходимым принципиально изменить подходы к организации работы на данном направлении и внести соответствующие изменения в законодательство.

Приказ Минздрава России от 6 октября 2014 г. № 581н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ» основан на концептуальном положении, содержащемся в статье 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), которая предусматривает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства.

Пунктом 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ установлено пять исключений из общего правила, когда информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не требуется. Однако ни одно из упомянутых исключений не распространяется на случаи социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений на предмет выявления употребления наркотических средств и психотропных веществ. Поэтому первым необходимым условием выполнения указанного подпункта 1.3 протокола заседания Совета Безопасности является дополнение пункта 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ еще одним (шестым) исключением из общего правила об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

При этом следует продумать меры законодательного принуждения и ответственности за отказ от обязательного социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений на предмет выявления употребления наркотических средств и психотропных веществ. На наш взгляд, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях необходимо дополнить новой нормой об ответственности учащихся, достигших 16-летнего возраста, либо родителей учащихся, не достигших указанного возраста, за уклонение от обязательного социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений на предмет выявления употребления наркотических средств и психотропных веществ. Соответственно, Кодекс Российской Федерации об административном судопроизводстве нужно дополнить нормами, устанавливающими порядок рассмотрения дел указанной категории.

По нашему мнению, методологически изменение алгоритма социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений на предмет выявления употребления наркотических средств и психотропных веществ должно включать следующие компоненты:

  1. Отказ от сплошного добровольного анонимного медицинского обследования учащихся образовательных учреждений и введение обязательного персонализированного обследования.
  2. Разработка порядка мотивации учащихся и их родителей к участию в обследовании.
  3. С целью устранения существующей актуальной проблемы отказа от социально-психологического тестирования и медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений или их законных представителей, которые могут являться “целевой группой”, то есть иметь предпосылки к формированию аддиктивного поведения или уже употреблять наркотические средства и психотропные вещества:

включить согласие учащихся и их законных представителей на участие в социально-психологическом тестировании и медицинских осмотрах в договоры о предоставление образовательных услуг и уставы высших образовательных учреждений.

  1. Доработать методику социально-психологического тестирования учащихся на выявление факторов риска аддиктивного поведения с целью повышения ее информативности.

 О целесообразности установки единых требований к деятельности негосударственных организаций, осуществляющих реабилитацию и ресоциализацию лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, а также совершенствовании механизмов контроля за качеством оказания услуг в данной сфере (подпункт 1.6 протокола заседания).

В 2016 г. в Российской Федерации функционировало 3 реабилитационных центра – самостоятельных учреждения, в которых на 31 декабря 2016 г. было развернуто 195 коек для реабилитации пациентов наркологического профиля. Кроме того, в регионах страны на базе наркологических и психиатрических учреждений в 2016 г. функционировало 17 реабилитационных подразделений, имеющих статус РЦ, 118 стационарных отделений медицинской реабилитации, не имеющих статуса РЦ. Суммарный коечный фонд этих подразделений, включающий реабилитационные и наркологические койки, в 2016 г. составил 2 973 койки, или на 6,3% больше, чем в 2015 г. (2 797 коек). В 2016 г. развернуто 2 540 реабилитационных коек для наркологических больных (2015 г. – 2 214 коек). На реабилитационные койки было госпитализировано 15 613 пациентов (в 2015 г. – 15 819), занятость койки составила 345 дней, что выше уровня 2015 г. на 17% (319 дней в году). В последнее десятилетие в отечественном здравоохранении широкое распространение получили стационарзамещающие технологии, в том числе методы лечения в условиях дневного стационара. В 2016 г. такие формы оказания наркологической помощи практиковались в 67 регионах (в 2012 г. – в 60 регионах). Кроме того, в наркологических и психиатрически, оказывающих медицинскую помощь по профилю «наркология», в 2016 г. развернуто 69 амбулаторных отделений медицинской реабилитации (в 2015 г. – 70). Число наркологических диспансеров в 2015-2016 гг. уменьшилось – с 92 до 88 (1).

Клинический наркологический диагноз в наркологических организациях определяется на основе сведений, вносимых в медицинскую документацию (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта стационарного больного, статистические талоны или др.).

Таким образом, Министерством здравоохранения Российской Федерации создана эффективная система оказания лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным, используя наркологические стационары, реабилитационные отделения и центры, а также  стационарзамещающие формы – дневные наркологические стационары и оказание лечебно-реабилитационной помощи (далее – ЛРП) в условиях амбулаторий (наркологические кабинеты и наркологические диспансеры) (3). Профилактический этап (постреабилитационное сопровождение) направлен на профилактику “срывов” и рецидивов болезней зависимости у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом периоде ЛРП больным оказывается медицинская, психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории.

Сеть негосударственных реабилитационных центров (далее – НРЦ), осуществляющих реабилитацию и ресоциализацию лиц, потребляющих наркотические средства, насчитывает несколько сотен. Согласно информации, полученной из различных источников, количество НРЦ в составе Русской Православной Церкви (далее – РПЦ) более 70, в протестантских организациях – более 500, неконфессиональных НРЦ – более 600. В основном, это НРЦ, оказывающие реабилитационную помощь в условиях стационаров. При этом, как правило, отсутствуют программы реабилитации в условиях амбулатории, т. е. не обеспечивается постреабилитационный период, направленный на предотвращение срывов и рецидивов наркологического заболевания.

Услуги по социальной реабилитации в РЦ различной организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности представляют: 1) некоммерческие общественные и религиозные организации; 2) коммерческие организации; 3) государственные учреждения, подведомственные различным министерствам и ведомствам (Минобрнауки России, Минспорт России, Росмолодежь и другие).

На основе существующего в настоящее время законодательства обеспечить соблюдение стандартизированных требований к ЛРП в деятельности НРЦ и нормативный правовой контроль за качеством реабилитационной работы в НРЦ не представляется возможным, так как услуги по социальной и комплексной реабилитации не включены в перечень лицензируемых видов деятельности и не подлежат обязательной сертификации (2).

Оказание качественных реабилитационных услуг наркологическим больным и возвращение их к социально полезной деятельности является основной целью реабилитационных центров, отделений, терапевтических сообществ, созданных на основе любой организационно-правовой формы. Многомесячный процесс медицинской или социальной реабилитации может начаться исключительно после диагностики наркологического заболевания и обследования потенциальных реабилитантов с целью выявления нередко встречающихся у наркологических больных сопутствующих основному заболеванию психических расстройств и соматических болезней. В наркологических реабилитационных центрах (отделениях), подведомственных Минздраву России, эта задача решается в плановом порядке и не является проблемой, что обусловлено соответствующими законодательными актами и наличием в штате врачей-психиатров-наркологов, медицинских психологов и других специалистов в области медицины.

Совершенно иная ситуация сложилась в НРЦ, в которых находится значительное количество наркологических больных с неустановленным наркологическим диагнозом и, как правило, с не диагностированными коморбидными расстройствами и хроническими соматическими заболеваниями. Хорошо известно, что многие наркологические больные, поступающие в НРЦ, не проходят необходимого медицинского обследования.

Необходимо учитывать, что в конце ХХ – начале ХХI века в Российской Федерации распространенность наркомании и алкоголизма приобрела социально значимый характер. Государственная наркологическая служба оказалась в кризисной ситуации, из года в год уменьшалось количество наркологических диспансеров и сокращалось число наркологических коек, прекратилось создание наркологических реабилитационных центров в структуре государственных органов здравоохранения. В этих сложных социальных условиях негосударственные наркологические организации (общественные, коммерческие, некоммерческие, конфессиональные и пр.) взяли на себя инициативу и в короткие сроки создали обширную сеть реабилитационных центров для граждан, зависимых от наркотиков и алкоголя.

Организация НРЦ, несомненно, относится к прогрессивным социальным явлениям в России, расширяет спектр наркологических услуг и является относительно малозатратным направлением для экономики. Более того, мощная сеть НРЦ стимулирует развитие государственной наркологической реабилитационной службы, заставляя ее адаптироваться к быстро меняющимся запросам общества и наркологических больных. НРЦ способствуют принятию конструктивных решений по модернизации государственных наркологических учреждений, включая разработку и внедрение в практику новых принципов организации ЛРП и социальной помощи, оценку эффективности наркологических услуг, требует активного взаимодействия с заинтересованными ведомствами и негосударственными организациями.

НРЦ создали здоровую конкуренцию среди специалистов-профессионалов, участвующих в лечебно-реабилитационных программах. Произошел отток психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе из государственной наркологической организации в НРЦ. Это явление во многом связано со значительно более высокой оплатой труда в НРЦ по сравнению с государственными наркологическими организациями и большой востребованностью специалистов в области реабилитации, обеспечивающих успешное функционирование НРЦ.

Рост обращаемости наркологических больных в НРЦ во многом обусловлен стигматизацией лиц с наркологическими расстройствами в наркологической службе органов здравоохранения, влекущая за собой широкий спектр негативных социальных и юридических последствий для наркологических больных, включая лишение прав на занятие многими профессиями, вождения автомобиля и владения оружием.

Более чем 25-летний опыт работы и социальная активность НРЦ привлекает внимание СМИ, общественных организаций, специалистов в области реабилитации ННЦ наркологии Минздрава России, кафедр наркологии, психотерапии, психологии ведущих медицинских академий России. Отмечается, что деятельность НРЦ вносит значительный вклад в снижение распространенности наркологических заболеваний, смертности от злоупотребления наркотиками в Российской Федерации, играет существенную роль в пролонгировании ремиссий у наркологических больных и их ресоциализации.

Однако имеется и противоположная точка зрения, суть которой заключается в том, что под вывеской НРЦ, нередко функционируют учреждения, не отличающиеся необходимым профессионализмом и не способные оказать реальную реабилитационную помощь наркологическим больным. В СМИ публикуются сведения о нарушениях основных принципов реабилитации и медицинской этики в НРЦ. Подчеркивается, что наркологические больные (преимущественно больные наркоманией), находящиеся в НРЦ от нескольких месяцев до одного года и более, не получают медикаментозного лечения по поводу наркологического заболевания и сопутствующих (коморбидных) психических расстройств. В некоторых случаях в НРЦ допускаются нарушения гражданских прав реабилитантов. К сожалению, в подобного рода публикациях, как правило, не содержится информация, что де-юре, согласно Федеральному закону № 3-ФЗ от 8 января 1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах», лечение больных наркоманией в НРЦ запрещено.

По мнению ряда организаторов отечественного здравоохранения, российское законодательство нуждается в дальнейшем совершенствовании в интересах граждан России, зависимых от ПАВ, и обеспечения качественных реабилитационных услуг наркологическим больным. При отсутствии лечения в НРЦ поведение непролеченных наркологических больных, особенно с коморбидными расстройствами, может быть опасным как для самих больных, так и для окружающих их людей. Несмотря на наличие психического расстройства, к реабилитантам с коморбидными расстройствами в НРЦ применяются абсолютно те же подходы, которые используются в отношении лиц без коморбидных психических нарушений.

Необходимо подчеркнуть, что в некоторых НРЦ все же используется консультативная помощь врачей-психиатров и врачей-психиатров-наркологов из ПНД и НД, которые на договорной основе выполняют свои профессиональные обязанности – устанавливают диагноз и назначают соответствующее лечение. Прописанные психотропные лекарственные препараты, в лучшем случае, хранятся в сейфах, а консультанты НРЦ выдают их реабилитантам согласно назначениям врача. При такой системе обслуживания пациентов, когда в НРЦ отсутствует средний медицинский персонал, нельзя быть уверенным в том, что строго соблюдается режим дозирования психотропных препаратов. Достоверно неизвестно, каким образом корректируются дозы лекарственных средств, как профессионально отслеживается динамика психического состояния пациентов, соблюдаются ли правила хранения и утилизации медикаментов при прекращении пациентами лечения или в случаях выписки их из НРЦ.

Следует отдельно отметить, что во многих НРЦ не ведется необходимая учетно-отчетная документация. Следовательно, даже в рамках социальной реабилитации – работа психолога, социального работника или консультанта не находит документального подтверждения. Поэтому, документально проследить динамику состояния пациентов, и каким образом реализуются внедренные программы реабилитации, не представляется возможным.

Особое внимание вызывает профессиональная подготовка консультантов или волонтеров НРЦ, составляющих большинство их персонала. На таких консультантов и волонтеров НРЦ возложены самые разнообразные функции от наставничества до обеспечения режима работы и удержания реабилитационной программы. В основном – это сотрудники с наркоманическим анамнезом и различными сроками ремиссий (не менее одного года), которые в своей работе успешно используют личный опыт «выздоровления» и приобретенные знания в период прохождения программ реабилитации. Как правило, они имеют среднее или средне специальное образование, продолжительное время нигде не работали в связи с потреблением ПАВ, нередко привлекались к уголовной ответственности за различные правонарушения.

Консультанты и волонтеры НРЦ, работая с наркологическими больными и особенно с коморбидными, и не имея необходимых знаний в области психиатрии, не могут осознавать всю степень опасности физиологического состояния реабилитантов и возможные последствия происходящих в их организме процессов. Они также не могут понять причины и механизмы развития срывов или рецидивов заболевания, причины аффективных расстройств и девиантных форм поведения у пациентов с коморбидной патологией. Осознание вышеуказанных причин и оказание профессиональной помощи являются одним из самых значимых факторов эффективной профилактики и предотвращения срывов и рецидивов наркологических заболеваний. Отсутствие знаний, преобладание псевдонаучного и квазирелигиозного мировоззрения приводит к нарастающей неудовлетворенности работой, профессиональному (эмоциональному) выгоранию сотрудников НРЦ, к фиксации аффектов на реабилитантах и их родственниках, к экзистенциальной фрустрации (т. е. неудача в поиске смысла своей жизни), что порой приводит к крайне негативным проявлениям.

Повышение уровня профессиональных знаний консультантов и волонтеров относится к одной из основных задач многих существующих НРЦ. Различные кратковременные курсы по психологии, психотерапии, социальной работе дают лишь общие представления о проблемах реабилитации, но не обеспечивают фундаментальными знаниями, что, естественно, не позволяет оказывать качественные наркологические реабилитационные услуги в условиях НРЦ. Важно отметить, что в России пока не создан системный подход к профессиональной подготовке и переподготовке сотрудников НРЦ.

Отдельные руководители НРЦ не всегда вникают в ситуацию, касающуюся уровня образования «волонтеров-реабилитологов», и зачастую не имеют достаточных знаний по вопросам реабилитации зависимых от ПАВ. В условиях отсутствия директивных указаний в области кадровой политики в НРЦ, не предпринимаются какие-либо конкретные активные действия по повышению уровня профессиональных знаний сотрудников НРЦ. Мировоззренческая позиция, основанная на заявлениях: «Я сам был в проблеме 10 лет, преодолел её и поэтому знаю всё, что надо делать с зависимым лучше всех врачей, психологов и научных работников», приводит к тому, что обучение сотрудников НРЦ носит фрагментарный, непоследовательный характер, отсутствуют необходимая этапность и преемственность подобного обучения.

Правомерно также отметить, что отдельные руководители и сотрудники НРЦ, отчуждаясь от наркологии, воспринимают государственные наркологические организации как конкурентов, а научных работников и врачей как неких недругов, которые «хотят разогнать НРЦ, а это единственный способ заработать честно и выжить». Очевидно, что страх возникает не перед профессионалами в области реабилитации наркологических больных, а перед возможной объективной оценкой качества работы НРЦ. Подобная позиция также обусловлена отсутствием в НРЦ сколько-нибудь достоверной системы отслеживания и оценки эффективности реабилитационных услуг (отсутствие научно обоснованного мониторинга), а также продолжительности ремиссий («чистоты») у консультантов и волонтеров НРЦ.

Вместе с тем, во многих НРЦ эффективность программы психосоциальной реабилитации оценивается путем поэтапного тестирования, а также данных мониторинга. Воздержание от приема психоактивных веществ является важным, но не единственным показателем качества реабилитационного процесса. Основной показатель – возвращение в социум и возобновление нормальной жизнедеятельности.

Запас знаний зачастую не внедряется в практику и остается ничем не подтвержденной декларацией, которая не реализуется в связи с отсутствием системы контроля написанных, но не внедренных в практику программ реабилитации некоторых НРЦ. Нередко, одна из основных задач ряда НРЦ преимущественно сконцентрирована на удержании пациентов в реабилитационной программе и получении прибыли. Общественности и родственникам реабилитантов преподносятся показатели эффективности работы НРЦ и даются гарантии выздоровления или полного отказа от наркотиков/алкоголя сроком на 5 лет при соблюдении ряда условий. Например, к ним относятся: пребывание в центре не менее 6 месяцев, проработка первых шагов программы; проработка шагов по программе социализации; соблюдение рекомендаций руководителей программы. В случаях рецидива заболевания гарантируется возврат средств, затраченных на реабилитацию или повторное помещение реабилитанта в НРЦ.

Представляется, что повышение эффективности и улучшение качества комплексной реабилитации наркологических больных во многом зависит от системного контроля и взаимодействия государственных наркологических организаций (наркологических диспансеров, наркологических больниц, реабилитационных центров, кафедр наркологии, психотерапии, психологии) с НРЦ по следующим основным направлением:

– стандартизация обязательного обучения – профессиональной подготовки и переподготовки сотрудников НРЦ до поступления на работу в должности психолога, консультанта или волонтера;

– введение единой системы оценки эффективности работы и документации по организации социальной реабилитации в НРЦ, отражающей все виды реабилитационных услуг, а также по постстационарному реабилитационному сопровождению в условиях амбулатории.

В настоящее время опубликованы методические рекомендации «Оценка деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ» (4), подготовленные сотрудниками ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «ФМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, в которых:

– разработан оптимальный перечень и единые требования к ведению отчетно-учетной документации реабилитационных центров, реализующих программы социальной/комплексной реабилитации для лиц с наркологическими расстройствами в стационарных и амбулаторных условиях;

– разработан и предложен алгоритм мониторинга и оценки эффективности деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц, зависимых от ПАВ.

Ожидаемый результат внедрения данных методических рекомендаций – повышение качества медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства или психоактивные вещества без назначения врача.

Использованные источники информации:

  1. Статистический сборник «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2015-2016 годах». – М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. – 183 с.
  2. Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”.
  3. Приказ Минздрава России от 30 декабря 2015 г. № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, вызванными употреблением психоактивных веществ».
  4. Клименко Т.В., Дудко Т.Н., Целинский Б.П. Методические рекомендации «Оценка деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ» – М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. – С. 28.

Исп. Корчагина Г.А.

Тел. 8 (499)241-06-03